Об обструктивном апноэ во сне (ОАС): причины, факторы риска, диагностика и лечение

Диагностика начинается с оценки симптомов, которые наиболее точно отражают показатели, основанные на отзывах пациентов, такие как Шкала сонливости Эпворта . Затем проводится исследование сна (полисомнография), которое может осуществляться либо в лаборатории (под наблюдением специалиста), либо на дому. Ваш врач поможет определить, какой вариант подходит в данном случае; зачастую сначала проводится исследование на дому, а при необходимости — в лаборатории.

Большинство пациентов приходят с результатами исследования сна — иногда многолетней давности — и списком методов лечения, которые не помогли. Мы начинаем с анамнеза: когда появились симптомы, как выглядит сон у вас и вашего партнера, что уже пробовали и что изменилось со временем. Обследование охватывает все дыхательные пути от носа до горла, включая положение верхней и нижней челюстей и прикус. Часто в ходе визита проводится эндоскопия носа, поскольку заднюю часть носа и мягкое нёбо невозможно оценить снаружи. К концу визита у нас, как правило, складывается чёткое представление о том, в какой части дыхательных путей находится проблема и какие дополнительные обследования целесообразно провести.

Принесите с собой все имеющиеся у вас результаты исследований сна, снимки и ортодонтические карты. Чем больше информации мы получим, тем более полезным будет визит.

Это зависит от того, что мы хотим выяснить. Домашнее обследование сна (HSAT) — это простая ночная регистрация дыхания, уровня кислорода и частоты сердечных сокращений, проводимая в вашей собственной постели. Это удобный метод, достаточно точный для большинства скрининговых исследований, и его покрывает практически любая страховая программа. Ограничением является то, что он не дает информации о фазах сна, пробуждениях или центральных событиях.

Полисомнография (ПСГ), проводимая в лабораторных условиях, позволяет измерить все эти показатели, а также активность мозга. Это подходящее обследование в тех случаях, когда симптомы не совпадают с результатами домашнего исследования, когда в анамнезе отмечаются бессонница или фрагментированный сон, при подозрении на центральное апноэ или при оценке эффективности лечения после операции. У молодой женщины, которая чувствует себя изможденной и которой сообщили, что результаты домашнего исследования в норме, лабораторное обследование зачастую показывает совсем другую картину.

Обычное домашнее обучение не всегда означает нормальный сон.

Вот три показателя, которые лежат в основе большинства клинических решений, касающихся апноэ во сне, и каждый из них отражает разные аспекты.

Показатель AHI отражает количество эпизодов апноэ (полных пауз в дыхании) и гипопноэ (частичного снижения дыхания, сопровождающегося падением уровня кислорода не менее чем на 3–4 процента) за час сна. Этот показатель является основным критерием, на который ориентируются большинство страховых компаний при принятии решений о страховом покрытии.

Показатель RDI имеет более широкий охват. Он учитывает апноэ, гипопноэ и пробуждения, связанные с дыхательным усилием, когда дыхание не прекращалось полностью, но нарушалось настолько, что приводило к фрагментации сна. Показатель RDI зачастую лучше, чем показатель AHI, отражает самочувствие пациента в течение дня.

Показатель ODI учитывает количество случаев снижения насыщения крови кислородом в час. Он отражает влияние дыхательных событий на снабжение организма кислородом, что с течением времени наиболее непосредственно определяет сердечно-сосудистый риск.

Эти три показателя могут не совпадать. У пациента с «нормальным» показателем AHI, равным 4, показатель RDI все же может составлять 25, и он может чувствовать себя изможденным, поскольку его дыхательные пути прерывают сон, не перекрываясь полностью. Такая картина чаще наблюдается у женщин и является одной из нескольких причин, по которым стандартные критерии оценки могут занижать степень тяжести заболевания (см. статью 2025 года).

DISE — это короткая процедура, проводимая под седацией, имитирующей естественный сон. Пока пациент находится в состоянии легкого сна, с помощью гибкого эндоскопа мы определяем, в каких местах и как происходит коллапс дыхательных путей. Типичные места коллапса — мягкое небо, боковые стенки глотки, основание языка и надгортанник. Без этой информации планирование хирургического вмешательства сводится в основном к догадкам.

Если пациент уже использует аппарат CPAP, пусть даже неполноценно, я предпочитаю подключать аппарат непосредственно к системе DISE. Карлос Торре и я описали этот подход в 2017 году (см. статью 2017 года). При прямой визуализации аппарат CPAP ведет себя по-разному у разных пациентов. У некоторых назначенное давление четко удерживает все дыхательные пути в открытом состоянии. У других мягкое небо или основание языка не отрываются от задней стенки, что объясняет, почему пациент чувствует, что маска работает в области носа, но у него все равно наблюдаются остаточные эпизоды в течение ночи. Та же логика применима к оральным аппаратам. Если пациент уже носит аппарат для выдвижения нижней челюсти, проведение DISE с установленным аппаратом позволяет определить, действительно ли он изменяет положение языка и стабилизирует нёбо, или же просто смещает структуры на уровне зубов. Эндоскопия дает нам ту информацию, которую не может предоставить исследование сна.

Затем характер коллапса определяет дальнейшую тактику лечения. Система DISE позволяет установить, происходит ли коллапс мягкого нёба концентрически или в передне-задном направлении, что определяет возможность применения системы Inspire (стимуляция подъязычного нерва). Она также показывает, является ли коллапс основания языка доминирующим типом, и происходит ли проваливание боковых стенок глотки. Наше исследование, проведённое в 14 центрах, показало, что обструкция боковых стенок и основания языка являются наиболее значимыми анатомическими предикторами результатов хирургического лечения (см. многоцентровое исследование 2019 года). Кроме того, именно эти типы обструкции наиболее трудно устранить с помощью одной только хирургии мягких тканей.

Метод DISE также помогает объяснить, почему некоторые хирургические вмешательства дают положительный результат и почему некоторым пациентам следует отдавать предпочтение методу MMA, а не системе Inspire. В 2015 году мы опубликовали результаты исследования, согласно которым наиболее значимым измеримым изменением после продвижения верхней и нижней челюстей является снижение сдавиваемости боковых стенок глотки (см. статью 2015 года). Продвижение челюстей вытягивает каркас из мягких тканей наружу и стабилизирует боковые стенки глотки. Это одна из основных причин, по которой MMA может быть эффективна для пациентов с полным концентрическим коллапсом в области мягкого нёба, у которых применение только системы Inspire противопоказано. Последующее исследование, в котором метод DISE был объединен с вычислительной гидродинамикой, подтвердило этот механизм (см. статью 2016 года): у пациентов, у которых показатель AHI снизился наиболее значительно после MMA, нормализовались стабильность боковых стенок и воздушный поток за нёбом.

Для пациентов, которым было отказано в применении системы Inspire из-за полного концентрического коллапса, DISE также открывает новые возможности. В нашей статье 2020 года было показано, что щадящая ткани операция на нёбе, которую мы называем «консервативной фарингопластикой», позволяет преобразовать концентрическую форму коллапса в такую, которая соответствует критериям для применения системы Inspire (см. статью 2020 года). Суть заключается в том, чтобы сделать применение системы Inspire возможным для пациентов, которым в противном случае было бы отказано, а затем сочетать эти два метода для достижения более стойкого результата.

Для большинства пациентов, которым предстоит операция, выходящая за рамки простой носовой процедуры, DISE является частью диагностического обследования. В нашей практике DISE используется в качестве полноценного диагностического инструмента. Именно он определяет, какой вариант лечения будет предложен, а не подтверждает уже выбранный. Хирурги, что вполне понятно, склоняются к тем операциям, которые они сами выполняют, а это означает, что результаты DISE, указывающие на другой вариант, иногда могут быть отброшены. Поскольку мы предлагаем полный спектр процедур в соответствии с пересмотренным алгоритмом Райли-Пауэлла-Лю из Стэнфорда (см. главу за 2020 год), результаты эндоскопии интерпретируются исходя из того, что они показывают, и пациенту подбирается операция, соответствующая его анатомическим особенностям.

ОСА характеризуется снижением интенсивности воздушного потока во время сна. Даже незначительное снижение, хотя и незаметное для спящего, существенно ухудшает качество сна и вызывает дневную сонливость. Постоянное снижение приводит к снижению насыщения крови кислородом, что в краткосрочной перспективе вызывает прерывистое пробуждение, а в долгосрочной — усугубляет аритмию, гипертонию и диабет, что также имеет серьезные последствия для психического здоровья.

У детей: аллергия носовых путей, увеличение аденоидов и миндалин, а также недоразвитие челюстей. Примечательно, что у детей младшего возраста с ОСА вес может быть скорее пониженным, чем избыточным.

У взрослых: все большее значение приобретает ожирение, при котором жир откладывается в дыхательных путях и в языке, что также может приводить к гиповентиляции. С возрастом дыхательные пути удлиняются, что приводит к увеличению избыточного объёма и склонности к коллапсу мягкого нёба и боковых стенок, в то время как расширительные мышцы во время сна работают менее эффективно.

Самым недооцененным открытием в медицине сна является тот факт, что носовое дыхание во время сна принципиально отличается от дыхания через рот. Носовое дыхание фильтрует и увлажняет воздух, способствует выработке оксида азота, который расширяет нижние дыхательные пути, а также стабилизирует состояние верхних дыхательных путей во время сна. Дыхание через рот во время сна приводит к опущению мягкого нёба, пересушиванию тканей и способствует появлению храпа и апноэ даже у пациентов, использующих аппарат CPAP.

Существует простая схема 2x2, позволяющая разобраться в этом вопросе: носовое дыхание против ротового, бодрствование против сна. Большинство пациентов способны дышать через нос в бодрствующем состоянии. Восстановление носового дыхания во время сна — вот на чем сосредоточена большая часть нашей работы. Именно поэтому так много процедур на разных этапах жизни — от быстрого расширения нёба у детей до метода DOME у взрослых — направлены на дно носа и верхнюю челюсть. Когда эти структуры находятся в правильном состоянии, они оптимизируют дыхание во время сна.

Дополнительная информация: Матрица 2×2: носовое дыхание против ротового, бодрствование против сна

Храп у ребенка — это ненормально. У большинства взрослых храп вызывает раздражение. У ребенка же это может быть первым заметным признаком нарушений дыхания во сне. Другие признаки, которые родители часто упускают из виду, — это ночное недержание мочи после 6 лет, беспокойный или потный сон, открытый рот в течение дня, темные круги под глазами, а также поведенческие проблемы, которые ошибочно диагностируются как СДВГ, хотя истинной причиной является фрагментированный сон. Раннее выявление этой проблемы дает нам больше возможностей для лечения, поскольку верхние дыхательные пути и их опора (лицевой скелет) еще находятся в стадии развития.

Для некоторых детей — да. Для других миндалины и аденоиды — лишь часть проблемы. Опубликованные данные по тонзиллэктомии и аденоидэктомии свидетельствуют о значительной частоте сохраняющихся нарушений дыхания во сне после операции, особенно у детей с узкой верхней челюстью, высоким сводом нёба, короткой уздечкой языка или хронической заложенностью носа. Мы опубликовали работу, в которой показали, что быстрое расширение нёба может нормализовать размер аденоидов и миндалин у некоторых детей (см. исследование 2022 года), что свидетельствует о тесной взаимосвязи дыхательных путей и лицевого скелета. Для восстановления здорового дыхания необходимо учитывать как мягкие ткани, так и костную структуру.

Метод быстрого расширения нёба (RPE) предполагает использование дистрактора, который в течение нескольких недель расширяет верхнюю челюсть. У маленьких детей кости нёба ещё не срослись. Дистрактор крепится к зубам. При повороте дистрактора верхняя челюсть растёт в боковом направлении, при этом происходит образование костной ткани вдоль срединного нёбного шва. Более широкая челюсть означает более широкое дно носа, больше места для языка и облегчение носового дыхания, особенно во время сна. Среди опубликованных методов лечения нарушений дыхания во сне у детей расширение челюсти является одним из наиболее эффективных способов повышения ночного уровня кислорода (см. систематический обзор 2020 года), а результаты последующих исследований свидетельствуют о том, что положительный эффект сохраняется на протяжении многих лет.

Дополнительная информация: Матрица 2×2: носовое дыхание против ротового, бодрствование против сна

Представьте себе это как физиотерапию для рта и лица. Квалифицированный терапевт учит язык упираться в нёбо, губы — оставаться сомкнутыми, а дыхание — проходить через нос в течение дня. Эти привычки кажутся простыми, но именно они определяют характер роста верхней челюсти. Миофункциональная терапия дает наилучшие результаты в сочетании с расширением ротовой полости и, при наличии показаний, рассечением уздечки языка. Наша серия из 348 случаев с применением френулопластики в сочетании с миофункциональной терапией подтверждает эффективность такого комбинированного подхода (см. статью 2019 года).

Да, это возможно. При ограниченной подвижности языка он часто находится низко во рту, а не упирается в нёбо, при этом в процессе роста форма нёба частично определяется давлением языка. В нашем опубликованном исследовании с участием более 1 000 человек была установлена связь между ограниченной подвижностью языка и недоразвитием верхней челюсти (см. исследование 2017 года). При наличии показаний френулопластика в сочетании с миофункциональной терапией является безопасной и эффективной.

Возможно, но усталость подростков часто приписывают гормонам или экранам, тогда как настоящая причина — неправильное дыхание во время сна. У подростка с скученными зубами, дыханием через рот, ночным скрежетанием зубами или постоянной заложенностью носа часто наблюдаются признаки недостаточной проходности дыхательных путей. К концу подросткового возраста швы в небе начинают срастаться, что сужает возможности лечения. Этот этап является последним периодом, когда можно провести относительно простую коррекцию.

На этом стоит остановиться. Удаление зубов освобождает место в ротовой полости, но может привести к тому, что верхняя и нижняя челюсти станут слишком малы для языка и мягкого нёба. У многих взрослых, которых мы сейчас лечим от апноэ во сне, в подростковом возрасте были удалены четыре премоляра. Это не означает, что удаление зубов всегда является ошибкой, но если ваш подросток также храпит, дышит ртом или имеет высокий свод нёба, стоит рассмотреть возможность проведения обследования с акцентом на дыхательные пути. Рекомендация по удалению зубов часто означает, что челюсти имеют недостаточный размер. Поскольку существуют способы корректировать рост челюстей, их расширение может стать альтернативой удалению зубов.

Дополнительная литература: DOME360: семинар по вопросам здоровья дыхательной системы и краниофациального развития

Не обязательно, но методика меняется. У детей младшего возраста хорошо работает простое быстрое расширение неба. У подростков старшего возраста швы уже начинают срастаться, а главное — усиливаются силы сопротивления расширению верхней челюсти. Использование мини-винтов или устройств временной фиксации (TAD) может дать хорошие результаты, начиная с подросткового возраста. Сочетание этого метода с одновременным лечением с помощью прозрачных кап обеспечивает эстетичность процесса как во время, так и после лечения (см. DOME).

Ровные зубы и здоровые дыхательные пути — это не одно и то же. Ортодонтия выравнивает зубы в рамках уже существующей скелетной структуры. Если верхняя челюсть слишком узкая, нижняя челюсть слишком отстает назад или нос хронически заложен, ни одна из этих проблем не решается с помощью брекетов (см. статью 2023 года). Это одна из самых распространенных причин, по которой молодые люди обращаются в нашу клинику.

Именно ваша группа пациентов послужила стимулом для большей части наших исследований. У молодых здоровых взрослых с апноэ во сне обычно имеется структурная причина этого состояния: узкая верхняя челюсть, маленькая или отстоящая назад нижняя челюсть, постоянная заложенность носа — либо все три фактора сразу. Система CPAP борется с анатомическими особенностями. Такие процедуры, как DOME (дистракционный остеогенез с расширением верхней челюсти), целенаправленная хирургия носа и, в отдельных случаях, выдвижение челюсти, изменяют форму дыхательных путей, благодаря чему они перестают сдавливаться (см. обновление алгоритма 2020 года).

DOME — это концепция, а не просто процедура. Суть концепции заключается в следующем: верхняя челюсть и дно носа образуют одну кость, и когда эта кость расширяется, принимая форму купола, носовые дыхательные пути расширяются, язык получает достаточно места для того, чтобы упираться в нёбо, и дыхание во время сна улучшается. Конечной целью является куполообразное нёбо. Путь к достижению этой цели со временем изменился.

Впервые мы описали метод DOME в нашей статье 2017 года как хирургическую технику для взрослых, у которых небный шов уже сросся. В ней использовался экспандер, закреплённый на кости и зубах, в сочетании с хирургической процедурой по расширению верхней челюсти, при этом пациент поворачивал экспандер один раз в день в течение примерно одного месяца. Этот подход по-прежнему является оптимальным решением для некоторых пациентов, особенно для тех, у кого наблюдается значительное скелетное ограничение или кому требуется сочетание данного метода с другими хирургическими вмешательствами.

Сегодня большинство пациентов достигают такого же куполообразного неба без традиционного хирургического вмешательства. DOMEzero и DOMEmini представляют собой новую эволюцию этой концепции: синхронизированные протоколы, сочетающие расширение неба на уровне кости с использованием прозрачных кап, благодаря чему взрослые и дети одновременно получают преимущества в плане дыхательных путей и прикуса. Кроме того, это позволяет избежать образования больших временных промежутков между зубами (диастемы), которые возникали при применении старых методов расширения или современных «быстрых» процедур. Выбор подходящего метода зависит от зрелости скелета, степени сужения нёба и необходимой коррекции прикуса. Конечная цель остается той же. Способы её достижения стали менее инвазивными и более ориентированными на потребности пациента.

Дополнительная литература: Согласование расширения верхней челюсти с носовым дыханием

Это одна из самых распространённых историй, которые мы слышим. Септопластика позволяет исправить деформацию перегородки между двумя носовыми ходами, но если само дно носа слишком узкое, проблема с прохождением воздуха может сохраняться. В нашем исследовании 2019 года (Williams, Liu и др.) мы продемонстрировали в контролируемой серии клинических случаев, что пациенты с сохраняющейся носовой обструкцией после первичной септопластики часто имеют одинаковые анатомические особенности: узкое, высоковыгнутое твёрдое нёбо с уменьшенной шириной верхней челюсти вблизи внутреннего носового клапана (см. исследование 2019 года). Наши последующие исследования показали, что метод DOME позволяет устранить стойкую заложенность носа даже после ранее перенесённой септопластики у этих пациентов (см. исследование 2022 года). Перегородка носа зачастую не является единственной причиной проблемы.

Дыхательные пути и лицо имеют общий скелет, поэтому изменения в одном из них влияют на другое. Большинство пациентов оценивают эти изменения положительно. Результаты, полученные по отзывам пациентов после проведения MMA, подтверждают это (см. статью 2022 года). Цель заключается в одновременном улучшении прикуса, дыхания и внешнего вида, а не в том, чтобы одно достигалось за счет другого.

Возможно, нет. До 90 процентов женщин с нарушениями дыхания во сне остаются без диагноза, отчасти потому, что стандартные диагностические критерии были разработаны с учетом симптомов, характерных для мужчин. У женщин часто наблюдаются бессонница, перепады настроения, усталость и утренние головные боли, а не громкий храп. Средний индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) у женщин примерно на 33 процента ниже, чем у мужчин с аналогичными симптомами. В то же время вероятность того, что женщины принимают несколько антидепрессантов и успокоительных препаратов, в 3 раза выше (см. статью 2025 года). Если вы не чувствуете себя отдохнувшим, а основные показатели выглядят нормально, целесообразно провести более тщательное обследование.

У вас есть реальные варианты лечения, и выбор подходящего из них зависит от тщательной оценки. Отправной точкой диагностики является эндоскопия во время медикаментозного сна (DISE), которая позволяет точно определить, где и как происходит коллапс ваших дыхательных путей во время сна. Исходя из этого, возможные варианты лечения варьируются от назальных вмешательств, хирургии нёба, операций на языке, стимуляции подъязычного нерва (Inspire) до выдвижения верхней и нижней челюстей (MMA) при заболеваниях средней и тяжелой степени. Наше многоцентровое исследование DISE, проведённое в 14 центрах, показало, что коллапс боковых стенок и языка является наиболее сложным для коррекции с помощью хирургии мягких тканей (см. многоцентровое исследование 2019 года). Появление системы Inspire (стимуляция подъязычного нерва) и усовершенствованной методики MMA, которая эффективно стабилизирует мягкое нёбо и боковые стенки глотки, устраняет недостатки хирургии мягких тканей.

Система Inspire (стимуляция подъязычного нерва) эффективна для пациентов с определённым профилем: индекс апноэ-гипопноэ (AHI) от 15 до 65, индекс массы тела (ИМТ) не более 32, а также при условии, что дыхательные пути не коллапсируют по полностью концентрической схеме в области мягкого нёба. Расширенные критерии FDA теперь охватывают показатель в 100 событий в час и ИМТ 40 кг/м², однако первоначальные, более узкие критерии давали более предсказуемые результаты. Соответствует ли ваш тип коллапса критериям, определяется с помощью эндоскопии во время сна под действием лекарственных препаратов. Опубликованные данные за 5 лет показывают, что примерно у 75 процентов пациентов наблюдается устойчивый ответ на лечение. Наша группа опубликовала результаты по расширению показаний к применению системы Inspire для пациентов, которым в противном случае было бы отказано из-за тяжести ОАС или анатомических ограничений, путем предварительного лечения места обструкции с помощью хирургии нёба, расширения носовых ходов или челюсти перед проведением HGNS. Пациенты, прошедшие этот путь лечения, демонстрируют лучшие результаты, чем сопоставимые пациенты, прошедшие только HGNS, несмотря на то, что их заболевание изначально было более тяжелым (см. статью 2024 года).

Да. Для пациентов, которые уже перенесли операцию по выдвижению челюсти, но у которых по-прежнему наблюдается остаточное апноэ, программа «Inspire» является целесообразным следующим шагом, и мы опубликовали один из первых отчетов об этой комбинации (см. статью 2019 года). Более поздние исследования показывают, что сочетание метода Inspire с другими целенаправленными процедурами, что иногда называют многоуровневой хирургией, обеспечивает более значительное снижение апноэ, чем применение метода Inspire в одиночку (см. исследование 2023 года). Inspire не всегда является самостоятельным решением. Наилучшие результаты часто достигаются при его сочетании с другими процедурами, подобранными с учетом того, в каком именно месте дыхательные пути пациента фактически сдавливаются.

Дополнительная информация: HGNS вдохновляет будущее поколение хирургов

Хотя операция на мягком нёбе для лечения ОАС носит название увулопалатофарингопластики (UPPP), существует множество различных вариантов проведения этой процедуры. При старых методах UPPP удалялось значительное количество мягких тканей, включая язычок, что приводило к долгосрочным изменениям речи и глотания. Большинство современных операций на мягком нёбе, которые мы называем «консервативной фарингопластикой», основаны на щадящей технике, разработанной в Стэнфорде. Она заключается в подтяжке и укреплении мышц мягкого нёба вместо их удаления, что обеспечивает такое же или даже лучшее открытие дыхательных путей при гораздо меньшем количестве побочных эффектов. Опубликованные данные 15-летнего наблюдения показывают, что положительный эффект сохраняется в течение длительного времени.

Важную роль при определении кандидатов на имплантацию устройства Inspire играет также консервативная фарингопластика. Некоторым пациентам отказывают в установке устройства Inspire из-за полного концентрического коллапса мягкого нёба. Наши опубликованные исследования показывают, что консервативная фарингопластика позволяет исправить полный концентрический коллапс до состояния, при котором пациент становится подходящим кандидатом для установки устройства Inspire (см. статью 2020 года), что открывает возможность нервной стимуляции для пациентов, которым в противном случае было бы отказано.

Традиционно лечение зубочелюстных деформаций (неправильного прикуса, несоответствия положения челюстей, сопровождающихся функциональными нарушениями жевания) называется ортогнатической хирургией. Буквально это означает «выправление челюстей». Когда мои наставники доктор Роберт Райли и доктор Нельсон Пауэлл начали применять челюстно-лицевую хирургию для лечения коллапса верхних дыхательных путей во время сна, они выполняли выдвижение верхней и нижней челюстей, благодаря чему выдвижение верхней и нижней челюстей (MMA) стало наиболее эффективным хирургическим методом лечения ОАС.

На самом деле у пациентов часто наблюдается одновременное наличие DFD и ОАС той или иной степени. Лучший способ понять эту терминологию: ортогнатическая хирургия в идеале планируется с учетом особенностей дыхательных путей (например, следует избегать смещения челюстных костей назад, которое приводит к сужению дыхательных путей), а при проведении пластической хирургии лица (MMA) необходимо учитывать ортогнатические принципы пропорций и симметрии лица. Если рассматривать эти процедуры с точки зрения оптимизации трех функций — прикуса, дыхания и эстетики, — то ортогнатическая хирургия и пластическая хирургия лица (MMA) не являются отдельными направлениями.

Часто бывает так. Зубочелюстно-лицевая деформация (ЗЧЛД), то есть неравномерное развитие челюстей, и обструктивное апноэ во сне (ОАС) взаимосвязаны в большей степени, чем думает большинство пациентов. Отстоящая нижняя челюсть, суженная верхняя челюсть или прикус II или III класса могут быть первопричиной недостаточного размера дыхательных путей. Именно поэтому мы больше не рассматриваем ортогнатическую хирургию и ММА как две отдельные темы.

В нашей практике каждая скелетная операция разрабатывается с учетом сразу трех целей: прикуса, дыхания и эстетики. Наше исследование 2023 года показало, что метод MMA обеспечивает практически одинаковое улучшение степени выраженности апноэ у пациентов с прикусом II и III классов, что означает: положительный эффект для дыхательных путей сохраняется при очень разных исходных анатомических особенностях (см. исследование 2023 года). В нескольких главах наших недавних книг подробно описано, как это комплексное планирование работает на практике (см. главы, посвящённые скелетной хирургии при ОАС). Наибольшую пользу от такого подхода получают те пациенты, которым в противном случае пришлось бы перенести две операции в двух различных специализированных областях, причём вопрос дыхательных путей рассматривался бы лишь в последнюю очередь.

Метод выдвижения верхней и нижней челюстей позволяет одновременно сдвинуть обе челюсти вперед, открывая весь дыхательный путь от носа до горла. Согласно данным множества опубликованных серий исследований, этот метод демонстрирует самые высокие показатели хирургического успеха и излечения среди всех отдельных оперативных вмешательств при апноэ во сне (см. обзор 2018 года). Используемая нами техника является результатом более чем 30-летней работы по её совершенствованию в Стэнфорде под руководством д-ра Роберта Райли и д-ра Нельсона Пауэлла; в настоящее время она дополнена виртуальным хирургическим планированием, направляющими и пластинами, изготовленными на 3D-принтере, а также учётом баланса черт лица.

Дополнительная информация: Всемирный конгресс по сну 2025: подробности о первом практическом семинаре по хирургии сна на трупах

Да. Нелеченное апноэ во сне связано с гипертонией, фибрилляцией предсердий, образованием бляшек в сонных артериях и сердечной недостаточностью. Результаты визуализации сонных артерий у пациентов с апноэ во сне продемонстрировали тесную связь между степенью тяжести заболевания и воспалением артерий (см. исследование 2019 года). Лечение нарушений дыхания является частью лечения сердечно-сосудистых заболеваний.

Большинство операций по лечению апноэ во сне покрываются страховкой, если они необходимы по медицинским показаниям и если у вас имеется документально подтвержденная непереносимость или неэффективность аппарата CPAP. Объем покрытия зависит от вашего конкретного страхового плана, показателя AHI и предлагаемой процедуры.

Сам по себе возраст не является противопоказанием. Наши опубликованные результаты, основанные на данных национальной базы хирургических данных (NSQIP), включающей более 2 200 пациентов, показали, что у людей старше 65 лет действительно наблюдается более высокий уровень осложнений при проведении серьезных операций по лечению нарушений сна (см. исследование 2017 года), поэтому обсуждение обычно смещается в сторону менее инвазивных вариантов. На этом этапе стимуляция с помощью системы Inspire часто является подходящим решением. Целевые операции на носу или операции на нёбе с сохранением тканей, такие как консервативная фарингопластика, в сочетании с оптимальным медикаментозным лечением также могут значительно улучшить качество сна без необходимости восстановления после более обширных хирургических вмешательств.

Возможно. В ходе научных исследований становится всё более очевидной связь между нелеченным апноэ во сне и снижением когнитивных функций. Лечение нарушений дыхания во время сна не позволяет полностью обратить вспять все когнитивные изменения, однако улучшение насыщения крови кислородом и качества сна зачастую приводит к заметному улучшению бдительности, настроения и повседневной активности.

Это один из самых распространенных способов, с помощью которого пациенты впервые попадают в нашу клинику — их приводят обеспокоенные партнеры. Проведение теста на сон в домашних условиях сегодня стало простым, достаточно точным для скрининга и покрывается большинством страховых программ. Более серьезным препятствием обычно является разговор, а не само обследование. Посещение консультации вдвоем часто помогает продвинуть дело вперед.