Ортогнатическая операция по продвижению верхней и нижней челюстей (MMA)
Операция по выдвижению верхней и нижней челюстей (MMA) заключается в одновременном выдвижении верхней и нижней челюстей вперед с поворотом вокруг заданной оси, что позволяет сохранить проходимость дыхательных путей во время сна. Эта операция является одной из наиболее эффективных методов лечения обструктивного апноэ во сне и основана на Стэнфордском протоколе, разработанном доктором Робертом Райли и доктором Нельсоном Пауэллом.
Прикус, дыхание и красота
Само название говорит о прогрессе.
Райли и Пауэлл разработали метод выдвижения верхней и нижней челюстей с учетом особенностей дыхания. За последнее десятилетие я стал планировать эту операцию с учетом еще двух факторов: прикуса, который она формирует, и гармонии черт лица. Челюсти не просто сдвигаются вперед. Они поворачиваются вокруг фиксированной оси, благодаря чему все три показателя улучшаются одновременно.
Укус
Верхняя и нижняя челюсти двигаются как единое целое, принимая запланированное положение прикуса, благодаря чему после операции зубы по-прежнему правильно соприкасаются. Во многих случаях это можно сделать, сначала проведя операцию, что сокращает время ношения брекетов.
Челюстно-лицевой комплекс поворачивается против часовой стрелки вокруг центра, расположенного в области опоры верхней челюсти, с сохранением уровня первых моляров и заложенной окклюзии. Последовательность «сначала хирургия» целесообразна в случаях, когда возможности ортодонтического выравнивания ограничены.
Дыхание
Передвижение и поворот челюстей способствуют продвижению языка и нёба вперед и, что не менее важно, восстанавливают напряжение мышц дыхательных путей, благодаря чему дыхательные пути остаются открытыми во время сна.
Помимо расширения дыхательных путей, MMA обеспечивает стабилизацию боковой стенки глотки и устраняет концентрическое спадание мягкого неба при DISE. Моделирование воздушного потока показывает снижение скорости воздушного потока за мягким нёбом и отрицательного давления вниз по потоку, что сопровождается улучшением показателей AHI и ODI.
Красота
Челюсти обрамляют нижнюю часть лица, поэтому их гармоничное перемещение способствует усилению выразительности профиля и подбородка. Изменения в области лица и носа планируются заранее, а не оставляются на волю случая.
Центр вращения выбирается таким образом, чтобы обеспечить выдвижение нижней челюсти без протрузии средней части лица, а коррекция носа осуществляется посредством септопластики, уменьшения носовых раковин, пириформпластики и подтяжки крыльев носа. При таком подходе, по отзывам пациентов, улучшаются как функциональные, так и эстетические показатели носа.
Как работает метод выдвижения верхней и нижней челюстей?
На протяжении многих лет считалось, что преимущество выдвижения челюстей заключается в создании дополнительного пространства за языком. Наше исследование показало, что более значимые изменения происходят в области мягкого нёба и боковых стенок глотки. С помощью эндоскопии во время медикаментозного сна, проводимой до и после операции, мы установили, что наиболее выраженным измеримым эффектом выдвижения верхней и нижней челюстей является уменьшение коллапса мягкого нёба и боковых стенок глотки.
Это подтвердило последующее исследование с использованием методов вычислительной гидродинамики: у пациентов, у которых наблюдалось наибольшее улучшение апноэ, стабильность боковых стенок и воздушный поток нормализовались. Это одна из причин, по которой выдвижение верхней и нижней челюстей может помочь пациентам, у которых мягкое нёбо спадается по полностью концентрической схеме — той самой схеме, которая исключает возможность использования стимуляции подъязычного нерва в качестве самостоятельного метода лечения.
Что касается языка, то послеоперационная миофункциональная терапия может оказаться весьма эффективной. Для пациентов, которым по-прежнему требуется дополнительная поддержка, сочетание продвижения верхней и нижней челюстей и стимуляции подъязычного нерва доказало свою эффективность в лечении апноэ во сне. Эти методы дополняют друг друга.
DISE до и после MMA
Доктор Лю первым описал изменения в DISE до и после операции по удалению MMA.
Лю и др., J Oral Maxillofac Surg, 2015 г. (DISE) и Otolaryngol Head Neck Surg, 2016 г. (моделирование воздушных потоков).
Виртуальное планирование хирургических операций
Типичное вращение против часовой стрелки для пациента с высоким углом наклона, класс 2
- 1Коррекция наклона верхней челюсти, отклонения и смещения средней линии
- 2Выбор центра вращения для вращения против часовой стрелки (CCR)
- 3Утолщение на пириформном крае
- 4Продвижение на сайте pogonion
Избранные главы доктора Лю, посвященные ММА и хирургии скелета во время сна
ММА | Часто задаваемые вопросы
Кто подходит для занятий ММА?
Сначала проводится оптимизация режима CPAP или орального аппарата. Доктор Лю рассматривает возможность применения MMA в первую очередь в следующих трех случаях:
- Обструктивное апноэ во сне любой степени тяжести в сочетании с деформацией зубочелюстной системы.
- Обструктивное апноэ во сне средней и тяжелой степени, с предшествующими операциями на нёбе или носу или без них.
- Полное концентрическое сжатие мягкого нёба в сочетании с полным сжатием боковых стенок глотки при DISE — картина, исключающая стимуляцию подъязычного нерва.
Нормальное положение челюсти не является основанием для отказа пациенту.
Насколько эффективно ММА?
В метаанализе, охватившем 627 пациентов (Холти и Гийемино), метод MMA позволил снизить индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) с 63,9 до 9,5 эпизодов в час. Успешность операции составила 86,0 %, а доля пациентов, достигших «излечения» (ИАГ ниже 5), — 43,2 %; серьезные осложнения развились у 1,0 % пациентов.
В сопоставимых когортах Стэнфордского университета показатель успешности составил 92,8 % у пациентов с зубочелюстной деформацией 2-го класса и 78,6 % у пациентов с деформацией 3-го класса.
Изменит ли ММА форму моего носа и лица?
Да, и эти изменения планируются заранее, а не оставляются на волю случая. При выдвижении верхней челюсти смещается основание носа, поэтому во время одной и той же операции проводится коррекция носа с помощью септопластики, уменьшения носовых раковин, пириформпластики и подтяжки носовых крыльев.
Благодаря этой комплексной стратегии лечения носа необходимость в последующих корректирующих операциях на носу снизилась с 18,7 % (379 пациентов) до 6,5 % (122 пациента), а пациенты отмечали улучшение носового дыхания и внешнего вида носа после операции.
Можно ли совмещать занятия ММА с программой «Inspire»?
Да. Процедура MMA обеспечивает стабилизацию мягкого нёба и боковых стенок глотки, в то время как стимуляция подъязычного нерва (Inspire) вызывает движение основания языка. Доктор Лю и доктор Роберт Райли сообщили о первом успешном случае применения стимуляции после процедуры MMA.
Пациенты, которые изначально не подходили для имплантации электростимулятора (ИАГ выше 65, ИМТ выше 32 или концентрический коллапс) и перенесли многоуровневую операцию, включавшую ММА, а затем имплантацию электростимулятора, достигли среднего показателя ИАГ 3,5 по сравнению с 49,3 (J Oral Maxillofac Surg 2023).
Прикус, дыхание и красота — всё это гармонично сочетается.
Узнайте, какое место занимает ММА среди методов лечения апноэ во сне.